En Whitman-Walker Health, el doctor David Fessler y su personal administran dosis altas de vacunas contra la influenza a todos los pacientes VIH positivos y adultos mayores. Aunque la vacuna es cerca de tres veces más cara que la vacuna estándar contra la gripe, parece proteger más a las personas con sistemas inmunes debilitados, algo crítico para las clínicas de la organización sin fines de lucro en Washington, D.C.
Mientras tanto, en el Hospital de la Universidad de Nuevo México en Albuquerque, la doctora Melissa Martínez dirige una clínica “drive-thru” que proporciona 10,000 vacunas contra la influenza cada año para una comunidad compuesta principalmente por residentes negros e hispanos (que pueden ser de cualquier raza). Está disponible para cualquier persona, y todas reciben la vacuna estándar.
Estos diferentes enfoques para prevenir la influenza, una amenaza grave para jóvenes y adultos incluso con covid-19 en acción, reflejan el hecho de que los funcionarios federales de salud no han tomado una posición clara sobre si la vacuna contra la influenza de dosis alta, en el mercado desde 2010, es la mejor opción para las personas mayores.
Otro factor es el costo. Si bien Medicare reembolsa ambas vacunas, la inyección de dosis alta es tres veces más cara, y administrar ambas vacunas en diferentes poblaciones requiere personal y logística adicionales.
“Nos hemos centrado en administrar la vacuna de dosis estándar, tratando de vacunar a la mayor cantidad de personas posible”, dijo Martínez. Y seguirán haciéndolo, agregó, hasta que el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) decida si recomienda preferentemente las vacunas reforzadas.
Históricamente, los CDC se han mostrado reacios a elegir “ganadores” entre productos para prevenir o tratar enfermedades de distintas farmacéuticas. Recomendó las tres vacunas contra covid autorizadas después de establecer que cada una cumplía con sus objetivos contra la enfermedad.
En un año dado, la mayoría de las vacunas contra la influenza no son muy efectivas. Las compañías farmacéuticas que compiten por la cuota de mercado generalmente no están motivadas para compararlas, ya que podrían salir perdiendo. Y los funcionarios federales generalmente no financian estos estudios, por lo que se ven obligados a depender de la investigación que ofrecen las empresas.
Mientras tanto, los pacientes mayores de minorías, especialmente los afroamericanos de la tercera edad, se llevan la peor parte, dicen algunos de los que abogan por eliminar las disparidades raciales en la atención médica.
Las personas de raza negra tienen un 20 % menos de probabilidades que los blancos de vacunarse contra la gripe, aunque corren un mayor riesgo de sufrir una forma grave de la gripe. Incluso aquellos que reciben la vacuna tienen un 30% menos de probabilidades de recibir la versión de dosis alta.
“Dado que existe un mayor riesgo de diabetes y enfermedades cardíacas en la comunidad afroamericana, administrarles la vacuna de dosis estándar tiene una desventaja inherente para esta población”, dijo el doctor Keith Ferdinand, cardiólogo y profesor de medicina en la Universidad Tulane. Si bien los datos sobre las vacunas de dosis alta no son infalibles, “debe adoptarse cualquier herramienta que tengamos para reducir las disparidades étnicas/raciales”, dijo.
Un grupo de trabajo de los CDC ha estado investigando el problema desde antes de la pandemia, con muchos retrasos causados por covid. El 23 de febrero, los miembros del comité escucharon pruebas de que la vacuna contra la gripe de dosis alta y otras dos vacunas “mejoradas”, una que contenía una sustancia que estimula el sistema inmune y la otra una proteína recombinante, eran mejores que la vacuna de dosis baja producida en huevos de gallina, el producto estándar en los últimos 80 años.
El comité puede votar en su próxima reunión, probablemente en junio. En la reunión de febrero, un funcionario de los CDC estimó que cambiar a esas vacunas para las personas mayores podría reducir las hospitalizaciones relacionadas con la influenza en miles al año.
Pero incluso una votación en junio sería demasiado tarde para afectar las vacunas antes de la temporada de gripe de otoño. Las farmacias y los sistemas de salud ya ordenaron las vacunas para la próxima temporada, y las compañías farmacéuticas están trabajando ahora para satisfacer la demanda, dijo el doctor Michael Greenberg, vicepresidente de Sanofi.
Sanofi se beneficiará del uso ampliado de su vacuna de dosis alta más costosa (también produce una versión de dosis estándar). Alemania, Canadá y otros países brindan la vacuna de forma gratuita a los residentes de centros de atención de largo plazo, pero no a todas las personas mayores. En los Estados Unidos, se estima que el 75 % de los seniors vacunados reciben una vacuna mejorada.
Pero el resto, que recibe la vacuna estándar, son desproporcionadamente miembros de minorías étnicas y raciales, según un estudio de la temporada de gripe 2015-16.
Las brechas raciales y étnicas son más amplias en los consultorios médicos que en las farmacias, que tienen más probabilidades de almacenar vacunas estándar y de dosis alta, explicó el doctor Salaheddin Mahmud, director del Centro de Evaluación de Medicamentos y Vacunas de la Universidad de Manitoba y autor principal del informe, que fue financiado por Sanofi.
En un estudio más reciente, aún no publicado, que incluyó datos hasta 2018, Mahmud descubrió que los que viven en los estados del sur tenían menos probabilidades de recibir la vacuna de dosis alta que otros estadounidenses, y esta vacuna parecía estar menos disponible en comunidades donde más del 20% de la población eran minorías.
La decisión de dar a todos los adultos mayores las vacunas mejoradas no es tan simple como parece. Por un lado, el comité asesor de los CDC, conocido como ACIP, duda en promover una vacuna sobre otra, por temor a que hacerlo pueda llevar a productores no promocionados a salir del mercado y generar una situación de escasez de vacunas.
En 2017, el comité asesor recomendó la inyección de Shingrix de GlaxoSmithKline en lugar de una vacuna más antigua contra la culebrilla, pero incluso entonces la votación del comité fue de solo 8 a 7 a pesar de la clara evidencia de la superioridad de Shingrix, señaló la doctora Kelly Moore, profesora de políticas de salud en la Universidad Vanderbilt que dirigía el programa de vacunación del Departamento de Salud de Tennessee en ese momento. Como temían los miembros del comité, Merck retiró la vacuna más antigua, Zostavax, del mercado estadounidense, y durante años hubo escasez de Shingrix.
Cada febrero, las fórmulas de la vacuna contra la influenza se basan en modelos científicos de qué variantes del virus en constante mutación estarán presentes el otoño y el invierno siguientes. Un desajuste puede hacer que las mejores vacunas sean casi impotentes para prevenir infecciones, aunque cualquier vacuna protege un poco contra enfermedades graves. La vacuna contra la gripe de este año no hizo casi nada para prevenir la infección.
En medio de toda esta incertidumbre, muchos sistemas de salud y clínicas no se molestan en comprar vacunas de dosis alta u otras vacunas mejoradas. Es complicado almacenarlas y administrarlas por separado, dicen los médicos, y los pacientes a menudo se vacunan en una farmacia en lugar de con su médico. Si bien Medicare reembolsará la vacunación de cualquier fórmula, las clínicas que terminan con las sobras por lo general tienen que tirarlas, una propuesta más costosa cuando las vacunas eran más caras para empezar, dijo LJ Tan, director de estrategia de Immunize.org, un grupo que promueve la vacunación.
Por esta razón, las clínicas comunitarias con problemas económicos “se esfuerzan mucho por no desperdiciar dosis de vacunas” y pueden optar por la solución más simple y económica, agregó la doctora Julia Skapik, médica en Virginia que también es directora de información médica en la Asociación Nacional de Centros Comunitarios de Salud.
El mejor estudio comparativo indica que es necesario vacunar a alrededor de 1 de cada 220 adultos mayores con la dosis alta en lugar de la vacuna estándar para prevenir un solo caso de gripe.
Dado que ninguna de las vacunas tiene una gran eficacia en las personas mayores, lo más importante es proteger a los vulnerables “vacunando a las personas que los rodean”, dijo Martínez, médico de familia en Albuquerque.
“Al menos hasta que ACIP decida”, dijo, “ese parece ser un mejor uso de nuestros recursos”.
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